Permiten a las prepagas y obras sociales limitar coberturas

El Gobierno ha establecido nuevas regulaciones para el sistema de salud mediante la Resolución 3934/2024, publicada este lunes, que modifica los alcances de las coberturas de medicamentos y tratamientos en planes de salud cerrados. A partir de ahora, estos servicios solo podrán ser prescritos por profesionales incluidos en la cartilla de cada prepaga u obra social, eliminando la posibilidad de que cualquier médico emita recetas o indicaciones.

Según la normativa, esta práctica es necesaria debido al riesgo financiero que enfrenta el sistema sanitario. “Refleja un riesgo de desfinanciamiento para los Agentes del Seguro de Salud, dado que la cobertura de prácticas o medicamentos no previstos adecuadamente en sus planes de salud puede comprometer la sostenibilidad financiera del sistema”, explicaron desde el Gobierno en la resolución.

Las obras sociales y prepagas venían señalando dificultades para mantener la estabilidad del sistema. Aunque no es obligatorio permitir que cualquier profesional brinde cobertura en los planes cerrados, muchas instituciones terminaban concediéndolo, en algunos casos, por intervención judicial. El texto oficial de la resolución diferencia los tipos de planes: en los planes abiertos, los beneficiarios pueden optar por prestadores de la cartilla o externos, mientras que en los planes cerrados deben recurrir exclusivamente a los prestadores autorizados en la cartilla, quienes son los únicos habilitados para prescribir medicamentos o prácticas médicas.

Además, se aclaró que cada tipo de plan cuenta con una cartilla de prestadores específica, donde se definen los profesionales y centros médicos disponibles, así como las condiciones de cobertura. En este contexto, la medida obliga a los médicos a acreditar que pertenecen a la red del Agente del Seguro de Salud y exige que presenten una declaración jurada que confirme la ausencia de conflictos de interés con los proveedores de medicamentos o tecnologías.

Desde la Superintendencia de Seguros de Salud explicaron que los controles incluidos en la normativa serán necesarios tanto para validar coberturas como para gestionar subsidios o reintegros por atenciones fuera de la red establecida. “Estos controles serán imprescindibles tanto para validar la cobertura como para solicitar subsidios o reintegros por prestaciones realizadas fuera de la cartilla”, afirmaron, agregando que, incluso en casos que lleguen a la vía administrativa o judicial, estas exigencias continuarán aplicándose.

Finalmente, la resolución exige que cada plan de salud esté acompañado de su cartilla prestacional, especificando los profesionales y centros médicos habilitados, además de las condiciones de acceso y cobertura. “La medida tiene como eje asegurar la claridad en la oferta de los planes abiertos o cerrados que se brindan a los beneficiarios, y reforzar la transparencia en el acceso a los servicios médicos”, explicaron desde la Superintendencia, destacando que su intención es que las prestaciones respondan a las normativas vigentes y los servicios contratados.